2010年中国·武汉第37届国际横渡长江活动 个人选拔报名 参加项目 横渡长江选拔活动 编号 相片 ! Q8 T6 w$ Y/ u- A: ?9 W. z+ ~
姓名 性别 报名辖区 年龄 身份证号码 - g! ^; I9 W. O! b6 Z8 U6 |
血型 工作单位 ' C' A: S5 |& T! N& Z S( D
家庭住址及邮编 ! x3 ?% Q- U; m! Q8 K/ c
固定电话 移动电话 0 e7 l2 i7 q, y- {& b" r
比赛经历及成绩
病史 b) N \$ m6 @ X+ Y
参赛者声明 1、我自愿报名参加2010年中国·武汉第37届国际横渡长江活动,并明知参加此项活动对健康状况有特殊要求以及潜在不安全因素。 2、我自觉严格遵守本届活动的所有规定,为参加活动已做好充分的训练和准备,并经二级以上医院体检,身体健康,有能力参加此活动。我接受组委会办理的人身意外保险,本人若在比赛过程中发生任何伤亡事故,均按投保额度向保险公司进行索赔。家属、遗嘱执行人或有关人员均不状告组委会、赞助商及其任命的官员、服务员、代表、代理机构,也不提出其他索赔要求。 3、本人在活动中的姓名、照片、声像愿意无偿提供给组委会宣传所用。 4、本人服从组委会各项要求和规定。 我声明此报名表所填内容及提供的资料都经我核实,情况属实。 特此声明。 声明人(监护人)签字: 2010年 月 日
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身份证号码 1、本回执加盖各区文体局公章(齐缝)和医院体检证明后方能生效。 2、若体检不合格或其它个人原因不能参加活动者,组委会均不予退费。 3、执本回执并携带个人身份证参加选拔活动。
体检表粘贴处 |