2011年第29届日月潭国际万人泳渡嘉年华报名表 单位简称: ※单位简称请勿超过六个字。 常驻联络人: 联络电话: 手机:, I. c) B9 f5 h* L, q" T$ f
通讯地址: 邮政编码:
领 队: 传真:- z9 e. W% q) m* Y2 q
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手机: ※注意负责人务必请参加泳渡之所有成员确实阅读详细了解后并亲自签名。若以印刷或打印名单,带队负责人亲自签名盖章 (网络报名者按下同意键) 后视同所有报名人员亲自签署并接受以下泳渡切结书之所有内容。若有顶替或伪造之情事,一切法律责任自行负责。请带队负责人慎之。负责人必须签名盖章始算完成报名手续(未签署泳渡切结书者恕不接受报名) 泳渡切结书 兹证明此次参加「2011年9月4日 日月潭国际万人泳渡嘉年华」活动,愿意恪遵主办、承办单位之一切规定及活动办法。本单位所报名之人员,均为报名表上名单之本人绝无临时替代之情事并保证全体队员身心绝对健康,绝无吸食或施打任何毒品及违禁药物或熬夜、喝酒后下水和任何不适合游泳之疾病(包含病史),泳技与毅力确定能游毕日月潭全程水域,共同约束全体成员需自备符合国家安全标准之救生器材始得下水。未成年者及65岁以上之报名参加人员,会指派有救生技术能力之成年人全程陪游照顾安全。若违反上述规定,如在泳渡期间,发生任何事情。绝不追究主办、承办单位之责任。 特立此书为凭 此致承办单位:埔里镇四季早泳会 收执. X- ^) z" S1 u0 k4 X# C
报名单位: 负 责 人: 印 章: |