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受兰州专区版主老嘟嘟的委托，经与有关人员协商，快活鱼从兰州冬泳协会安宁冬泳队初步选定了兰州专区爱心助学受助对象张蕾。张蕾为安宁冬泳队队员张黎华的侄女，父母双亡，现为西北师大附中高三鸿宇班学生，连续两年被评为三好学生。现将有关表格附上，请版主老嘟嘟和兰州专区的网友、泳友审查。 中国冬泳网慈善爱心助学受助学生登记表ffice ffice" /> 学校名称（盖章）：西北师范大学附属中学 学生编号（冬泳网慈善爱心填）： 贴学生照片处 （若无法承担 照片费用， 可暂不贴） | 学生姓名 | 张 蕾 | 性别 | 女 | 民族 | 汉 | 出生日期 | 1989年 11 月 5 日 | 班级 | 高三16班 | 班主任姓名 | 性别 | 办公电话 | 小灵通 | 家庭电话 | 杨首中 | 男 | 13993181409 | 0931-3828375 | 0931-7752645 | 手机 | | Email | | 监护人姓名 | 张黎华 | 监护人与孩子关系 | 伯父 | 监护人住址 | 兰州市安宁区邱家湾66号 | 邮政编码 | 730070 | 父亲姓名 | 张黎明 | 职业/年龄/身体状况 | 病故 | 母亲姓名 | 施建芹 | 职业/年龄/身体状况 | 病故 | 家庭住址 | 兰州市安宁区邱家湾66号 | 兄弟姐妹 情况 | 要求记录人数、年龄、目前状况：孤儿，仅有两个堂妹。一个17岁，高二；另一个2岁。 | 其他家庭 成员 | 要求记录人数、年龄、目前状况：伯父张黎华，45岁；伯母傅秀芳，45岁；堂妹张颖，17岁，高二。伯父伯母均为工人，工厂将破产，即将失业。 | 家庭状况 | 羊 头，牛 头，其他牲畜 头，家禽 只，土地/牧场 亩； 家用电器：其它： | 收入来源 | 房租100元/月，抚恤金160元/月 | 家庭年收入 | 约 元 | 学生情况 描述 | 父母双亡，投靠伯父。抚恤金160元/月，将于2007年11月满18岁停发。靠出租父亲旧公房一间15平米，收房租100元/月。年纪虽小，非常有志气，考上甘肃省最好的重点中学西北师大附中，在16班（鸿宇班），学习认真刻苦，尊敬老师，团结同学，高一、高二连续两年被评为学校三好学生。学校免去学费和住宿费，书本费、资料费和生活费自理。现每月260元，到11月抚恤金160元/月停发后，只有100元房租。旧公房面临拆迁，这点房租收入也将消失。伯父伯母都是工人，收入微薄，面临下岗。 | 授权 | 本人为本表学生法定监护人，学生及家庭详细资料，法定监护人签名或按手印： 法定监护人：张黎华 | 实地调查时间 | 2007年10 月 6日 | 调查人员签名 | 聂耀忠 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
声明：签名人员均保证以上情况属实，特此签名。 | 
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发表于 2007-10-6 16:32
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发表于 2007-10-6 22:07