中国冬泳网慈善爱心助学受助学生登记表fficeffice" /> 学校名称(盖章):赤水市宝源中学 学生编号(冬泳网慈善爱心填): 贴学生照片处 (若无法承担 照片费用, 可暂不贴) | 学生 姓名 | 蔡红梅 | 性别 | 女 | 民族 | 汉 | 出生日期 | ffice:smarttags" />1994年 7 月 日 | 班级 | 初一班 | 班主任姓名 | 性别 | 办公电话 | 小灵通 | 家庭电话 | | 男 | 13993181409 | 0931-3828375 | 0931-7752645 | 手机 | | Email | | 监护人姓名 | 蔡明宏 | 监护人与孩子关系 | 父 女 | 监护人住址 | 赤水市宝源乡联华村三组 | 邮政编码 | 564700 | 父亲姓名 | 蔡明宏 | 职业/年龄/身体状况 | 农民 | 母亲姓名 | 施建芹 | 职业/年龄/身体状况 | | 家庭住址 | 赤水市宝源乡联华村三组 | 兄弟姐妹 情况 | 要求记录人数、年龄、目前状况:孤儿,仅有两个堂妹。一个13岁,初一;另一个7岁。 | 其他家庭 成员 | 要求记录人数、年龄、目前状况: | 家庭状况 | 羊 头,牛 头,其他牲畜 2 头,家禽 2 只,土地/牧场 4亩;年收入750公斤谷子。约折价人民币1200元。 家用电器:其它: | 收入来源 | 房租100元/月,抚恤金160元/月 | 家庭年收入 | 约 元 | 学生情况 描述 | | 授权 | 本人为本表学生法定监护人,学生及家庭详细资料,法定监护人签名或按手印: 法定监护人:蔡明宏 | 实地调 查时间 | 2007年10 月 26日 | 调查人员签名 | 辉哥 水灵 紫烟 喻生勇 冬日暖阳 聂世勇 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
声明:签名人员均保证以上情况属实,特此签名。赤水专区版主: 辉哥 签发上报 |